Bestellformular

Sie können bei uns gerne online Ihre Fernreise-Impfberatung bestellen für € 5,- incl. anteiliger Versandkosten.

Die ausführlichen Beratungsunterlagen können Sie bei entweder bei uns abholen oder wir senden Sie Ihnen auch gerne per Nachnahme oder gegen Vorkasse zu. Alternativ ist auch ein Versand zu Lasten Ihres Kreditkartenkontos möglich: Bitte teilen Sie uns Kartenart (American Express, Eurocard, Diners Club, VISA), die Nummer Ihrer Kreditkarte und das Ablaufdatum mit. Der Memo-Cookie speichert Ihre Adresse auf der Platte Ihres Rechners ab. Bei Ihrem nächsten Besuch stehen Ihnen diese Daten dann bereits zur Verfügung!

Abreisedatum, Reisedauer [Tage]:
Bitte geben Sie die Reihenfolge der Länder an:
Fahren Sie als (bitte ankreuzen)
Normaltourist, Geschäftsreisender
Trecking/Rucksacktourist
Med. Personal/Entwicklungshelfer/Langzeitaufenthalt
Wie sieht es mit Ihren Impfungen aus?
Haben Sie noch ausreichenden Impfschutz gegen
Tetanus: ja nein
Diphterie: ja nein
Polio: ja nein
AGB Alle Preise in € incl. MwSt


* Bitte diese Felder ausfüllen!
* Ihr Wunsch:
  Mitteilung:
* Vorname:
* Name:
* Strasse:
* Land:
* PLZ:
* Ort:
* Email-Adresse:
* Telefon (für Rückfragen):
  Fax (für Rückfragen):
  Zahlungswunsch:
 Lieferung auf Rechnung nur innerhalb Deutschlands ab der zweiten Bestellung möglich!
  Name des Karteninhabers:
  Kreditkartennummer:
  Verfalldatumder Kreditkarte:
  Sicherheitscode (American-Express):
  Gefunden mit (Name der Suchmaschine etc.):
 
Bitte nur einmal anklicken - Verarbeitung braucht etwas Zeit!
Sobald Sie die Bestätigungsseite sehen, wurde eine Kopie Ihrer Bestellung an die angegebene Emailadresse versandt!